Ia Rorsman sammanfattar från ACTRIMS/ECTRIMS 2020. 

Kognitiv dysfunktion beräknas drabba ca hälften av patienter med MS, och kan finnas även tidigt i sjukdomsförloppet. Patienter med kognitiv svikt är i mindre utsträckning yrkesarbetande och socialt aktiva än patienter utan kognitiva nedsättningar. 

Burning debate

Professor Ralph Benedict från University of Buffalo, NY och Christian Enzinger från Medical University of Graz var inbjudna för att diskutera huruvida sjukdomsmodifierande medicinsk behandling reducerar/förebygger kognitiv dysfunktion. I praktiken landade denna ”burning debate” i relativt stor enighet mellan perspektiven och försiktighet att tolka de data vi har tillgängliga idag.

Benedict presenterade en återblick av studieresultat pekande på gynnsamma kognitiva behandlingseffekter, från interferon beta-1a år 2000 till senare års studier med högeffektiva sjukdomsmodulerande preparat. Aktuella data från kongressen visar dessutom på möjligheten att reducera risk för kliniskt signfikant kognitiv försämring vid aktiv sekundär progressiv sjukdom vid behandling med siponimod (subgruppanalys från EXPAND studien) . Dessutom ses gynnsamma långtidseffekter på funktionsnedsättning, kognitiv bearbetningshastighet och skov i upp till fem år på de patienter som behandlats med siponimod från studiestart . 

En metaanalys innehållande 44 medicinska behandlingsstudier slutfördes och publicerades tidigare i år . Överlag ses här lätta-måttliga effektstorlekar på kognition och en oväntad avsaknad på signifikanta skillnader mellan ”platform-” (beta-interferon och glatirameracetat i 28/32 studier) och ”escalting therapies” (natalizumab och fingolimod i 20/23 studier). Benedict diskuterade brister i studierna som möjlig förklaring till att inte större kognitiva effekter framkommit vid högpotenta behandlingar. Då kognition sällan är ett primärt mått är patienterna inte selekterade utifrån verifierad svikt i kognition (ca hälften kan då vara kognitivt intakta). Framför allt har uppföljningarna varit korta, i medeltal runt ett år, medan kognitiv försämring utvecklas över betydligt längre tid. Professor Benedict konstaterar dock att det vore ”kontraintuitivt” om inte effekterna på kognition faktiskt vore större utifrån högeffektiva läkemedels odiskutabla betydelse för reduktion av lesionsbörda, skovfrekvens och EDSS-progression. 

Professor Enzinger fastslår att lätta – måttliga effektstorlekar inte är tillräckligt.  Vidare menar han att avsaknaden på signifikanta skillnader mellan behandlingsformer kan avspegla föränderliga underliggande patofysiologiska processer. Kognition är ofta inkonsekvent relaterat till EDSS och vanliga MR parametrar.  Enzinger betonar utmaningen att finna MR-korrelat till kognition som reflekterar sjukdomens strukturförändringar i vit och grå substans över tid. Professor Lauren Krupp, moderator, utvecklade denna punkt om behovet av att finna surrogatvariabler för att lättare kunna identifiera en ofta gradvis, långsam kognitiv försämringsprocess. T.ex. reduktion i hjärnvolym som korrelerar väl med kognitiv nedsättning. Under konferensen presenterades data från Queens Square Multiple Sclerosis Center, där möjlighet att från serum fibroliment predicera kognitiv försämring över tid i sekundär progressiv MS förefaller lovande . Detta trots avsaknad av korrelation vid baseline.

Cognitive dysfunction in MS – Teaching course med Ralph Benedict, Bruno Brochet och Iris-Kathrina Penner

Det framkommer enighet avseende behovet att monitorera kognition vid MS. Betydelsen illustreras tydligt i en svensk studie på över 2000 patienter publicerad år 2019 . Här framkom kognitiv svikt som en betydande och oberoende faktor bakom inkomstskillnader. Utmaningen i att följa kognitiv funktion består i att utföra detta utan större belastning på befintliga personalresurser. Tillförlitliga och valida screeningbatterier avsedda för att detektera kognitiv svikt vid MS har utarbetats och digitaliserade motsvarigheter har utvecklats under senaste år. En systematiskt review, på initiativ av National MS Society i USA, publicerades i december 2019 . Några digitaliserade batterier och instrument förefaller speciellt lovande och uppfyller viktiga psykometriska kriterier. Ekologiska validitet dvs korrelation till patient-relevanta utfallsvariabler behöver utvärderas. Distans-testning via dator är ett annat alternativ som aktualiserats med covid-19. En färsk studie i Multiple Sclerosis Journal från juli 2020  visar på god reliabilitet och validitet vid användning av Symbol Digit Modalitites Test (SDMT) – ett välstuderat och etablerat screeningtest vid MS. 

I genomgång av det aktuella kunskapsläget om icke-farmakologiska behandling av Professor  I-K Penner framkommer att metodologiska begränsningar fortfarande förhindrar slutsatser avseende lämpliga träningsupplägg. Positiva rapporter av såväl kognitiv som fysisk träning försvåras av studiers variationer i träningsprogram, träningsfrekvens/duration och utfallsmått. Penner presenterar preliminära resultat från pågående “Exercise study Düsseldorf” som visar på kliniskt signifikant kognitiv förbättring efter 12 v kombinerad konditions-kognitiv träning jämfört med separat konditions- eller kognitiv träning. Både RRMS och SPMS ingick i studien. Här framkommer en stark effektstorlek på d > 0.8  som inger hopp om möjligheter att gynnsamt kunna påverka funktionella nätverk. 

---

Ia Rorsman är chefspsykolog och specialist i neuropsykologi på Skånes Universitetssjukhus, Lund, och intresserar sig runt kognition och MS.

---

Referenser:

1. Penner IK, Giovannoni G, Cree B, et al. Effect of siponimod on cognitive processing speed in SPMS patients with active and non-active disease. MSvirtual2020: 8TH JOINT actrims-ectrims meeting.

2. Giovannoni G, Kappos L, Fox RJ, et al. Sustained reduction of disability and cognitive decline with long-term siponimod treatments in patients with active SPMS: EXPAND data up to 5 years.  MSvirtual2020: 8TH JOINT actrims-ectrims meeting.

3. Landmeyer NC, Bürkner PC, Wiendl H, et al. Disease-modifying treatments and cognition in relapsing-remitting multiple sclerosis: A meta-analysis. Neurology. 2020;94(22):e2373-e2383. doi:10.1212/WNL.0000000000009522

4. Williams T, Tur C, Doshi A, Wellington H, Chan D, Binks S, Heslegrove A, Zetterberg H, Chataway j. Serum neurofilament and cognition in Secondary Progressive MS. MSvirtual2020: 8TH JOINT actrims-ectrims meeting.

5. Kavaliunas A, Tinghög P, Friberg E, Olsson T, Alexanderson K, Hillert J, Karrenbauer VD. Cognitive function predicts work disability among multiple sclerosis patients. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2019 Jan 14;5(1):2055217318822134. doi: 10.1177/2055217318822134. PMID: 30729025; PMCID: PMC6350142.

6. Wojcik CM, Beier M, Costello K, DeLuca J, Feinstein A, Goverover Y, Gudesblatt M, Jaworski M 3rd, Kalb R, Kostich L, LaRocca NG, Rodgers JD, Benedict RH; National MS Society Cognition Work Team. Computerized neuropsychological assessment devices in multiple sclerosis: A systematic review. Mult Scler. 2019 Dec;25(14):1848-1869. doi: 10.1177/1352458519879094. Epub 2019 Oct 22. PMID: 31637963; PMCID: PMC6875828.

7. Barcellos LF, Horton M, Shao X, Bellesis KH, Chinn T, Waubant E, Bakshi N, Marcus J, Benedict RH, Schaefer C. A validation study for remote testing of cognitive function in multiple sclerosis. Mult Scler. 2020 Jul 14:1352458520937385. doi: 10.1177/1352458520937385. Epub ahead of print. PMID: 32662747.