Sedan introduktionen av anti-VEGF 2008 har tusentals patienter med våt AMD fått möjlighet att bevara synen. Men det har samtidigt ställt svensk ögonsjukvård inför en tuff situation där tiden från diagnos till första injektionen är en av flera utmaningar. Behovet av ögoninjektioner förväntas öka dramatiskt under närmaste åren. I Storgöteborg beräknas det om tre år vara 37 000 injektioner och 2028 handlar det om 50 000.

På Näthinnan har besökt ögonkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Mölndal där Martin Breimer är processansvarig för medicinsk retina och hans kollega Emad Abu Ishkheidem är utbildningsansvarig inom medicinsk retina samt forskar inom området. Båda har ägnat mycket tid åt att fundera på hur behandlingen utifrån en vetenskaplig grund kan effektiviseras och de har kommit en god bit på vägen.

 

Martin Bremer och Emad Abu Ishkheidem

 

Måste veta vad man gör

- Man kan ju prata teknikaliteter om hur kapaciteten kan ökas, men fundamentalt är att du är välutbildad och att åtgärderna byggs på vetenskapligt grund. Om du bara inriktar dig på att arbeta snabbare, så gör du en massa onödigheter. Du behandlar med fel läkemedel, vid fel tidpunkt och du gör inte det du ska, säger Martin.

 

Våga reagera snabbt och byt till effektivare läkemedel

- I Göteborg, liksom många andra befolkningsrika regioner finns det ett kapacitetsproblem. Vi har insett att vi inte kan ge en injektion varje månad, eftersom den tiden inte finns. Vi tycker till och med att sex veckor är en för kort duration. Vi vill att det ska gå upp mot åtta till tio-veckor mellan injektionerna och klarar vi inte det så diskuterar vi med patienten om vi inte ska prova ett annat läkemedel, menar Martin.

 

Sprider kunskaper om biomarkörer som kan vägleda val av behandling

På senare tid har Martin och Emad också börjat titta närmare på nya möjligheter till beslutsstöd för att förutse prognoser och ge rätt behandling. En sådan möjlighet är biologiska markörer.

Emad berättar att det egentligen är ett systematiskt sätt att bedöma OCT och OCT-A vid diabetes och AMD. Ett exempel på en biologisk markör är precoroidal cleft, en vätskespalt som ligger under RPE. Denna anses vara en prognostisk markör som man kan se hos 10–20% av patienterna. Hos dessa patienter kan man förutse en mer behandlingskrävande insats som kräver fler injektioner. Här kan man då redan från början sätta in ett läkemedel som har en mindre molekylstorlek och ett längre behandlingsintervall.

 

Precoroidal cleft som anses vara en prognostisk markör för mer en mer behandlingskrävande insats.

Men allt handlar inte om läkemedel. En förutsättning för att klara de stora volymerna av injektioner är att man har personal som trivs och vill vara kvar på kliniken. På Martins och Emads mottagning sprudlar det av idéer och kreativa lösningar, från hur verksamheten ska organiseras till personalvård och användning av ny apparatur. Satsningen har börjat ge resultat, allt fler duktiga ST-läkare söker sig till medicinsk retina.

 

Bildat ett retinateam

För en ovan läkare kan medicinsk retina uppfattas som komplicerat. Därför har det varit svårt att rekrytera nya läkare som är intresserade av att ge sig in på detta område. För att råda bot på detta har Martin byggt upp ett retinateam bestående av åtta kolleger, något som Emad är mycket positiv till.

- Medicinsk retina är ett stort område där det finns många gånger frågor där svaret inte kan vara svart eller vitt. Då är ett team en stor fördel där man har kollegor med olika erfarenheter som kan hjälpas åt att systematisera och standardisera vårt arbete, säger Emad och fortsätter:

Ett exempel är OCT angiografi, OCTA, en för många ny diagnostik. I nuläget är det många som är osäkra på den, eftersom den är relativt ny. Men tillsammans i teamet så diskuterar vi fall efter fall, hjälper varandra hur vi ska tänka och höjer allas nivå succesivt.

 

Satsar på ett bra utbildningsklimat

Rekrytering i all ära men lika viktigt är det förstås att kunna behålla sin personal. Förutom att ha bildat ett retinateam satsar man också mycket på att erbjuda en god arbetsmiljö och ett starkt utbildningskoncept. Här har en avdelad person fått rollen som utbildningsansvarig och även bedriver egen forskning. Bland annat erbjuds en ST-utbildning som är anpassad för Europeiska Specialist Examen.

Martin berättar att utbildningen befruktas väldigt kraftigt av att man har någon i teamet som arbetar med forskning. Den personen måste alltid vara uppdaterad på området. 

Utbildningsansvarig är Emad som fått en nyckelroll när det gäller utbildning.

Han berättar:

- Vi erbjuder ett flertal olika utbildningar för läkare, sjuksköterska och optiker inom vitt skilda områden som mikroskopi, OCT och OCT-angio. Vi tittar också på ”Task shifting” med målet att sjuksköterskor ska kunna avlasta oss med en del läkaruppgifter. Men vi är bara i början. Vi har planer för att utveckla vårt utbildningskoncept och ta det till högsta möjliga nivå.

Martin fyller i:

- Hos oss får du också utbilda dig genom att åka på möten och kongresser, inte minst för att träffa och bli inspirerad av renommerade kolleger inom vårt område i Sverige och världen. Alla läkare har här en egen utbildningsbudget på tio dagar om året. Vi har satt en heder i att alla kollegor ska få åka på utbildning, även om vi ibland går på knäna.

 

Ronderna har kommit tillbaka

Efter en tidigare nedåtgående trend där till slut ronderna har ersatts med en dialog mellan två kolleger har Martin och hans team återigen börjat samlas för ronder varje onsdag.

- På kliniken har vi en del svåra fall med tanke på att det är ett universitetssjukhus och om man inte vet vad man ska göra blir det som ett låst läge. När vi träffas på våra ronder stöttar vi varandra och löser de här fallen tillsammans vilket ger den bästa behandlingen till våra patienter. Man kan inte utvecklas på egen hand, utan man måste ha duktiga kollegor omkring sig för att utvecklas, anser Emad.

 

Snabbmottagning och bedömningsblankett som ersätter journalarbetet

Bedömningsblankett som ersätter journalarbetet.

Nyligen har kliniken börjat prova en så kallad snabbmottagning, efter en modell som ögonkliniken i Örebro har initierat. I stort går det ut på att under en och samma dag kalla in 30-40 patienter för bedömning och injektion. Bedömningen görs utifrån OCT-bilder och en enkel blankett där ansvarig läkareeller ögonsjuksköterska kryssar i om tillståndet i näthinnan är ”torrt” eller ”vått”, d v s inaktivt eller aktivt, om det finns behovatt förlänga eller förkorta tiden mellan injektionerna för att sedan signera och gå vidare till nästa patient. - Ett mycket effektivt sätt, en stor bunt papper som man snabbt ”tuggar” sig igenom. 30 patienter(!) på en förmiddag, (i Örebro över 40 patienter), ingen diktering behövs. Man behöver inte heller skriva en ordinationslapp eller skriva i Makularegistret, om man inte har tillfälle till det. Det gör nämligen sekreteraren, samtidigt som hon lägger in uppgifterna i journalen, och en behandlingsplan i bokningsprogrammet. Efter bedömning tar undersköterskan in patienten i injektionsrummet för behandling av underläkare. Bara i de fall när något inte ser ok ut träffar den ansvariga läkaren patienten, berättar en entusiastisk Martin.

 

 

Fast trackmottagning som minskar tiden från diagnos till injektion

Att patienter med våt AMD snabbt får första injektionsbehandling är en kritisk utmaning. Martin och hans team har därför satsat på en ”fast track- mottagning” (subakutmottagning).

Martin berättar:

- För några år sedan brottades vi med problemet att vi inte fick in patienten på stipulerad tid, inom ett par veckor. Så nu har vi en speciell mottagning som vi kallar ”fast track mottagning”. Här kan vi snabbt ta hand om patienter som har remitterats från privata mottagningar eller som kommer från jouren. Patienten kommer hit, vi fastställer diagnos, och de får sin injektion samma dag.

 

Ny teknik och apparatur som ökar injektionskapaciteten

Ny navigerad laser för dels scatterbehandling av t ex proliferativ diabetes retinopati men även så kallad subtreshold mikropulsbehandling vid svullnad i makula pga serosa eller vid diabetes.

För att kunna frigöra resurser används den senaste tekniken för diagnostik och behandling av ögonsjukdomar. Med OCT-angio slipper man göra tidskrävande intravenösa angiografier samtidigt som man får svar samma dag. Ett Widefieldfoto förbättar och effektiviserar diabeteskontrollen, där en bild täcker flera gånger större retinayta utan dilatation jämfört med traditionell teknik. Som tredje ögonklinik i landet finns också en Navilas, en navigerad laser för dels scatterbehandling av t ex proliferativ diabetes retinopati men även så kallad subtreshold mikropulsbehandling vid svullnad i makula pga serosa eller vid diabetes

 

Emad förklarar:

- Det är en helt ny teknik att laserbehandla där doktorn inte behöver sitta framåtlutad och titta i okularen och avfyra lasereffekter med foten eller tummen. Med Navilas planerar du din laserbehandling på foto och ritar in vad som ska behandlas och inte ska behandlas, och sedan levererar lasern behandlingen medan man själv är ”tillbakalutad”.

Vi frågar avslutningsvis Martin om de kommer att lyckas nå målet med 37 000 injektioner inom några år.

- Jag är jättepositiv, tycker att det här är så roligt och spännande. Vi har fin apparatpark som bara blir bättre. Vi har också områden där behandlingar utvecklas med nya läkemedel och nya erfarenheter. Volymen injektioner som krävs, kanske blir lite mindre om vi använder nya läkemedel, så vi kanske inte behöver nå 37 000 injektioner.

Martin fortsätter:

- Man får lära sig mycket nytt och vi har vår retina community - Medicinska Retinaklubben - med trevliga kolleger. Jag skulle rekommendera vilken ST-läkare som helst att satsa på medicinsk retina. Man känner att man gör stor nytta, säger Martin som till sist vill säga några ord om Makularegistret.

- Makularegistret är ett fantastiskt arbetsverktyg, som sammanställer den viktiga betydelsebärande informationen av behandlingen. Men hjälp av tabellen, som jag tittar på i 20–30 sekunder, får jag hela bilden som behövs för rätt ordination. Jag behöver inte läsa hela journalen och försöka hitta bedömningarna och besluten som kollegorna kan formulerat på olika sätt. Registret möjliggör ett väldigt rationellt sätt att arbeta på. Tillsammans med den nya bedömningsblanketten (se ovan) blir det ett kraftfullt verktyg för strömlinjeformad bedömning.